北京中医住院医师规范化培训不同模式急诊能力(3)
3.2 突出中医特色教学,重视中医在急危重症的优势与特色 通过主任教学查房深化急救相关中药方剂的运用以及中医外治法在急危重症中的临床应用。将中医外治法如耳穴压豆、中药敷脐、中药灌肠和针刺疗法应用于临床诊疗和科研中[13-15],形成具有中医特色的临床课题如针刺及被动直腿抬高预防血液净化早期低血压的临床疗效观察等。通过科研讨论会的形式,讲授急危重症科学研究的类型,医学科研选题与设计和统计方法,使参培学员掌握初步的科研思维方法,从临床中发现问题和解决问题的能力。
3.3 重视住院医师心“里”教学 带教老师应注重住院医师的心理教学[16-17],注重住院医师的心理建设成长,开展场景模拟性教学,通过模拟性训练,让参加培训的住院医师们不仅掌握临床抢救技能、医患沟通方法、应急事件的处理,还要领悟,我们不是在给病患扮演上帝,而是在为生命作战抗争,让住院医师们在独自面对病患死亡之前,建立良好的心理素质和临床技能。对于医学生怯于动手,不愿意碰触患者,应该引导医学生从操作上建立信心,要师于护士老师,如动脉采血操作、如何处理监护仪报警、气管切开吸痰、如何留取痰培养、床旁血滤操作等等,可以请求护士老师带着一起操作,给学生尽量创造动手的机会。
4 总 结
三优团队的共性是:注重规培医师的管理;注重规培医师三基的培训。为完成规培本身的要求,更是为了培养出合格的中医临床住院医师。不同之处是:各个中医院住院医师规范化培训基地有各自的培养模式,在管理制度、教学方法、培训内容等方面各有所长。我们可以相互借鉴,探索更好的更适合的培训模式。
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住院医师规范化培训(简称“规培”)源于1993年,是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后,以住院医师的身份在相应的医院进行系统性、规范化的培训,目的是提高临床能力。1993年卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》,此后各地区的医院开展了不同规模、不同水平的规培探索,并对住院医师规范化培训做了相关的分析和展望[1-2]。2014年8月《住院医师规范化培训管理办法(试行)》出台,这标志着我国规培工作进入新的里程。为深化北京市中医规培教学改革、教学管理,加强规培课程建设、标准研究,带动基地各科室培训内涵的提升,建立一支高水平的师资队伍,整体提升全市规培质量。在北京市中医管理局的组织和评定下,北京中医药大学东直门医院急诊科、中国中医科学院广安门医院急诊科和中国中医科学院西苑医院重症医学科成为北京地区急诊规培工作管理优、教学优、效果优的“三优”教学团队。在规培的管理制度、教学方法等方面,各团队形成了不同的培养模式,介绍如下。1 北京中医药大学东直门医院培养模式1.1 名老中医经验传承工作与规培教育相结合 名老中医经验传承工作应该贯穿中医教育的全过程。姜良铎教授是首都国医名师、国家级名老中医,卫生部突发公共卫生事件应急专家咨询委员会委员。从医四十余载,医术精湛,在发热性疾病、病毒性疾病等以及内科疑难病症的诊疗方面有丰富的经验且疗效显著,素以解决疑难病症而著称。创立了状态医学理论[3]、胚芽促健康动力理论[4]和排毒解毒调补养生理论[5-6],提出“通则不病,病则不通”的生物管道学说[7]。姜良铎教授是中医急诊学的学术带头人,在历次突发公共卫生事件中发挥重要作用,提出急症“正气虚于一时,邪气暴盛而突发”的发病理论,倡导急诊辨证重视正邪关系,以虚实为纲,把握虚态、实态、虚实夹杂态等“三态”关系,对中医急诊诊疗具有很好的指导意义。东直门医院急诊科“三优”教学团队充分重视名老中医药专家学术经验的引领作用,积极开展名老中医授课、常规带教查房、教学查房、名老中医查房、病例讨论等规培能力培训,形成了规范化的中医住院医师规范化培训急救能力培训的示范团队 优势病种研究与规培教育相结合 脓毒症是微生物及其毒素引起的全身反应综合征,常伴发脓毒性休克和多器官功能衰竭,病死率在28%左右。国外流行病学调查显示,脓毒症的病死率已超过急性心肌梗死。北京中医药大学东直门医院急诊科多年来始终围绕如何提高脓毒症中西医结合临床疗效这一棘手难题,以明确脓毒症中医病机特点、证候特征,揭示中医药疗效作用机制,构建中医辨证论治体系,完善与优化中医诊疗方案为主要研究方向进行积极探索和深入研究。2015年成立了北京中医药大学脓毒症研究所,围绕上述关键问题,开展规范化、系统化的深入研究,为中医药防治脓毒症提供有益的理论指导,为有效方剂的研发和中医特色疗法的制定提供可靠的临床依据和高级别的循证医学证据,为中医诊疗方案的推广应用提供有利的技术支撑,提高中医药防治脓毒症临床疗效。有针对性地开展一系列相关工作,经过相关人员的不断努力,取得了很多成果。将中医脓毒症研究所的研究工作与规培教育教学工作相结合,既培养了带教老师,也使学生有所成长收获,有助于加强人才队伍建设,探索可持续发展模式 编写相关教材、开设相关选修课程 东直门医院急诊科作为主编单位,编写卫生部“十二五”规划教材《急救医学》《内科常见病规范化诊疗方案》及“十三五”国家级规划教材《中医急诊学》等国家级规划教材,体现中医急诊教学的科学性和规范性。面向规培医生开设《中西医结合重症医学》选修课,课堂讲解急危重症的病情评估与转运、常用急救药物及中成药的规范化使用、风温肺热病的证治规律进展(状态论治肺炎)、营养评估与支持治疗(脾主运化,脾为气血生化之源)、脱证的辨证施治、清气与浊气的故事(动脉血气分析)、肺主呼吸与呼吸的延伸(氧气与机械通气)、脓毒症与中西医结合诊治进展、络病与血证的辨证施救(凝血与纤溶机制)、急性外感热病辨治三期二十一候等内容,引起了规培生的浓厚兴趣。依托北京中医药大学实训教学基地,开展急诊急救技术培训,增加了实际操作机会,加强理论与临床实践技能相结合,培养出一批既会动脑又会动手的合格中医急诊人才 以岗位胜任力为导向开展规培工作 “胜任力”[8]一词由美国哈佛大学David McClelland教授于1973年首次提出,强调住院医师应具备6大核心能力:照顾、医学知识、基于实践的学习和改进、人际和沟通能力、职业精神和素质、基于系统的实践。北京中医药大学东直门医院王兰主任医师认为中医专科医师岗位胜任力体现为7种角色:医学专业人士、沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者和专业人士。要求在规培工作中,从上述几个方面锻炼学生的综合能力,包括与沟通的思维训练与语言训练,院内多学科会诊的真实情境训练等,目的在于培养一名合格的具有综合能力的中医医师。这种全面、综合的培养模式,大大提高了规培医师的综合素养,在用人单位和规培医生中产生了很好反响。2 中国中医科学院广安门医院规培模式2.1 以学科、科室带头人为核心开展规培教育工作中国医学科学院广安门医院急诊科主任齐文升教授为第一批全国优秀中医临床人才,是国家中医药理管理局急诊重点专科负责人、学术带头人。齐教授在长期的急诊一线工作中立足中医,坚持以中西医结合手段治疗急危重症。该科室以“重视基础、重视经典、重视临床”为教学理念,充分利用学科、科室带头人的核心带领作用开展规培教育工作。1)重视基础、开办系列讲座。分别开展“急诊规培系列讲座”“ICU基础系列讲座”及“八楼周一小课堂”“中医基础系列讲座”等。讲课内容既包括规培及研究生在急诊或ICU轮转期间必须掌握的现代医学的知识(如机械通气基础、基础血流动力学、组织缺氧与氧代谢),也包括“经方在危重症应用”“外感发热的中医治疗”等中医内容。为了建立学习习惯,营造科室教学氛围,教学人员克服各种困难,从原来相对随意的教学时间改为固定每周一下午16∶20~17∶20。2)重视中医经典学习。在中医急诊教学中,多数学生存在着对中医经典理解不足,兴趣不强烈,经典与临床结合不够紧密,师生缺乏互动等问题[9]。齐主任先自我深度学习经典并应用于临床,后逐渐开展“老齐讲经方”“老齐讲道德经”等讲座,齐文升主任主讲座,每周1次,广受欢迎,逐渐形成广安门医院教学品牌,吸引大量其他科室的规培医师听课。齐主任每2周组织1次中医教学查房,带领规培医生对危重进行中医病机分析及理法方药的讲解,注重中医思维培养。科室每年举办“全国经方治疗危重症学习班”,对所有规培生免费开放。让规培生初步掌握中医急重症学的临床思维及常见疾病的中医处理 手册教学,重视实操 1)带教老师编写《中西医结合急诊内科住院医师简明手册》《中西医结合重症医学手册》供规培生使用,内容包括工作常规、专科知识、常见病处理流程及常用药物、常用中药方剂等内容;除了纸质的手册,还把手册PDF版以及讲课课件PDF版分享到科室的平板电脑上,方便规培生在工作中随时查看及学习。2)模拟教学[10],重视实践实操:重视心肺复苏、气管插管、胸腔穿刺等实操培训,每个轮转周期都对规培医生进行培训。在临床教学中重视实战,采用模拟教学对规培生的急诊处理能力进行培训。通过病例实训的模式,让规培医生在实战中逐渐建立急诊思维、掌握重点病症的处理原则 引入清单工作模式,培养严谨工作作风 急诊科面临患者病情复杂,突发情况多,规培医生在工作期间会顾此失彼,容易出现医疗差错。广安门医院急诊科借鉴国内外先进管理经验,引入医疗清单[11]工作模式,带领规培医师应用清单开展工作。例如查房清单、危重患者外出检查清单等。清单让规培生很快进入角色,培养了急诊临床思维,确保医疗安全的同时,培养严谨工作作风,为今后的职业生涯奠定良好的基 严格出科考核,师生教学相长 针对轮转期间的教学内容进行笔试、临床实操考核。除此以外,要求规培生出科时小讲课,课程内容可以是这两个月规培期间自己感兴趣的临床问题,或是某个病例或某个病的学习思考、或自己所学专业与急危重症有交集的内容。规培生在这个环节中的精彩表现让带教老师也学到了很多。3 中国中医科学院西苑医院规培模式3.1“分层教学;小班教学;四阶梯教学”[12]1)分层教学:面对来自不同层次的培训人员,包括本科生、研究生、规培住院医师、进修医师、高年资主治医师,基础参差不齐、临床需求各异、所学专业不同、从事专业有别,制定针对每个培训系列人员的培养计划,使他们能够各取所需。2)小班教学:为每个培训系列的人员设定小班主任,一般由高年资并对教学工作有热情的临床医师担当,由他们安排学员在科室的理论学习、操作练习、答疑解惑和出科考试等一切学习工作。做到教学落实到人,根据每个学员的要求进行针对性授课。班主任能及时掌握参培学员思想动态、了解他们的需求,使得个人均有较好的归属感,从而加强培训效果。3)四阶梯教学:四阶梯教学是临床医学教学的重要手段,第1个阶梯是理论课学习,由带教老师通过床旁查房、教学查房、读书报告会进行授课,同时针对当日的临床工作由带教老师布置课后作业以督促学员进行相应的知识学习。第2阶梯是模拟训练,通过场景模拟、疾病模拟、临床病例模拟等方式训练住院医生的临床思维,达到熟悉疾病处理流程、提高综合分析判断能力的目的。应用操作视频材料进行模拟,使住院医生在接触患者前熟悉、掌握临床常用急救技术,了解这些技术的使用范围、器械特点、操作方法、并发症的处理等情况。总之通过这些模拟手段可以使医生得到各个方面的训练,为临床实践奠定基础。第3阶梯是指导下的临床学习,在理论学习和模拟学习的基础上,学员在有高年资临床医生指导下进行实际工作。采用个体指导的教学方法使住院医生能够将所学到的知识和技能平稳地过渡到临床实际工作中。通过个性化的分析、指导和总结提高住院医生的临床实践能力,使其将模拟中的理论、分析、操作与实际情况相结合,实现从模拟到真实的软着陆。对带教老师资质以及教学计划、临床教学大纲、专科教材和专业考核(按月考核或出科考核,并将该成绩上报教育处作为该生的平时成绩之一)编写进行了严格要求,并统一由教学秘书进行总体管理。第4阶梯是独立临床实践,通过上述培训,在临床独立进行工作,运用以往学习的知识和技能为患者服务,并在服务的过程中逐步完善自我;通过四阶梯的教学训练,培养出具备四步(判断、处理、诊断、治疗)临床思维模式,能够基本具备独立诊治常见急危重症能力的合格急危重症专业住院医?突出中医特色教学,重视中医在急危重症的优势与特色 通过主任教学查房深化急救相关中药方剂的运用以及中医外治法在急危重症中的临床应用。将中医外治法如耳穴压豆、中药敷脐、中药灌肠和针刺疗法应用于临床诊疗和科研中[13-15],形成具有中医特色的临床课题如针刺及被动直腿抬高预防血液净化早期低血压的临床疗效观察等。通过科研讨论会的形式,讲授急危重症科学研究的类型,医学科研选题与设计和统计方法,使参培学员掌握初步的科研思维方法,从临床中发现问题和解决问题的能?重视住院医师心“里”教学 带教老师应注重住院医师的心理教学[16-17],注重住院医师的心理建设成长,开展场景模拟性教学,通过模拟性训练,让参加培训的住院医师们不仅掌握临床抢救技能、医患沟通方法、应急事件的处理,还要领悟,我们不是在给病患扮演上帝,而是在为生命作战抗争,让住院医师们在独自面对病患死亡之前,建立良好的心理素质和临床技能。对于医学生怯于动手,不愿意碰触患者,应该引导医学生从操作上建立信心,要师于护士老师,如动脉采血操作、如何处理监护仪报警、气管切开吸痰、如何留取痰培养、床旁血滤操作等等,可以请求护士老师带着一起操作,给学生尽量创造动手的机会。4 总 结三优团队的共性是:注重规培医师的管理;注重规培医师三基的培训。为完成规培本身的要求,更是为了培养出合格的中医临床住院医师。不同之处是:各个中医院住院医师规范化培训基地有各自的培养模式,在管理制度、教学方法、培训内容等方面各有所长。我们可以相互借鉴,探索更好的更适合的培训模式。参考文献[1] 尹超邦,孟开.我国住院医师规范化培训研究现状分析[J].中国医院,2016,20(2):26-28.[2] 祁敏,陈华江,魏显招,等.我国住院医师规范化培训现状分析与展望[J].中国高等医学教育,2013,4(4):7-8.[3] 姜良铎.人体状态医学的内涵与外延初探[J].中医药学刊,2005,23(1):9-10,13.[4] 胡旭,邱全瑛,姜良铎.胚芽滋养胶囊对流感病毒感染小鼠血清IL-2和TNF-α的影响[J].中国中医急症,2004,13(5):306-307,266.[5] 姜良铎,周丽珍,马元.论排毒解毒、调补养生与脑保健[J].中国中医药信息杂志,2004,11(2):100-101.[6] 姜良铎,张文生.从毒论治初探[J].北京中医药大学学报,1998,21(5):2-3.[7] 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文章来源:《中医杂志》 网址: http://www.zyzzzz.cn/qikandaodu/2021/0107/575.html
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